Restricción de hidratos de carbono como
primera estrategia en la diabetes
Las dietas bajas en HC mejoran la
diabetes y el síndrome metabólico, sin efectos colaterales.
Resumen
En este artículo se presentan 12 puntos de evidencia que avalan
el empleo de dietas bajas en HC como primera estrategia para tratar la diabetes
tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología en la diabetes tipo 1.
En los pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC s posible
reducir y con frecuencia eliminar la medicación.
Los pacientes con diabetes tipo 1 en general necesitan menos
insulina.
La restricción de HC en la
alimentación es el método más eficaz para disminuir los triglicéridos
plasmáticos y aumentar las lipoproteínas de alta densidad.
Introducción
La disminución de los hidratos de carbono
(HC) de la alimentación como tratamiento para la diabetes fue el enfoque
terapéutico preferido antes y, en gran medida, después del descubrimiento de la
insulina. El fundamento fue que tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo
2 representan alteraciones del metabolismo de los HC. Dos factores
probablemente contribuyeron a los cambios en este enfoque tradicional.
La predominancia del paradigma de grasas
bajas en la alimentación significó que la grasa que reemplazaría a los HC que
se eliminaban ahora se percibía como una amenaza mayor –si bien a largo plazo-
que el beneficio inmediato de la disminución de la glucemia. Asimismo, el
descubrimiento de la insulina quizás ocasionó que la diabetes –al menos la tipo
1- se considerara como una enfermedad por deficiencia hormonal donde la
insulina (o los fármacos más recientes) era lo importante y la alimentación era
secundaria.
Sin embargo, se demostró que las dietas
bajas en HC siguen siendo eficaces, con poco riesgo y buen cumplimiento
terapéutico. Al mismo tiempo, el fracaso del paradigma de grasas bajas, que no
cumplió con las expectativas, junto con los continuos informes de los efectos
colaterales de diferentes fármacos, indican la necesidad de volver a evaluar la
importancia de disminuir los HC.
En este artículo se presentan 12 puntos
de evidencia que avalan el empleo de dietas bajas en HC como primera estrategia
para tratar la diabetes tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología
en la diabetes tipo 1. El objetivo de los puntos es servir como base para una
mejor comunicación sobre el tema entre los investigadores, los médicos y las
organizaciones que crean las recomendaciones sobre la alimentación.
Definiciones
Tabla 1
Definiciones
sugeridas para las diferentes formas de dietas bajas en HC*
_______________________________________________________________
Dieta cetógena muy baja en HC (DCMBHC)
• HC 20-50 g/día o
<10% de la dieta de 2000 kcal/día, se produzca o no cetosis. Derivada de las
cifras de HC necesarias para inducir cetosis en la mayoría de las personas.
• Recomendada como fase de inducción de dietas populares,
como la de Atkins.
Dieta baja en HC: <130 g/día o <26% de calorías totales
• La definición de la ADA de 130 g/día como el mínimo
recomendado.
Dieta moderada en HC: 26%- 45%
• Límite superior, consumo aproximado de HC antes de la
epidemia de obesidad (43%).
Dieta alta en HC:>45%
• Valor recomendado en los sitios web de la ADA.
• Las recomendaciones dietéticas de 2010 Dietary Guidelines
para los EEUU aconsejan 45%– 65% de HC.
• Consumo de HC (NHANES) **
• Hombres
• 1971- 1974: 42% (aprox 250 g por 2450 kcal/día)
• 1999– 2000: 49% (aprox 330 g por 2600 kcal/día)
• Mujeres
• 1971– 1974: 45% (aprox 150 g por 1550 kcal/día)
• 1999– 2000: 52% (aprox 230 g por 1900 kcal/día)
______________________________________________________________
ADA, American Diabetes Association; NHANES, National Health and Nutrition
Examination Survey
* Derivado de Accurso et al.
NHANES es una serie de estudios efectuados desde 1960 que controla >5000
personas**
12
Puntos de evidencia
Punto
1. La hiperglucemia es la característica principal de la diabetes.
El
mayor efecto de la restricción de los HC es disminuir la glucemia
Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 son
defectos en la respuesta a los alimentos, en especial a los HC. La
hiperglucemia asociada es el síntoma más característico, así como la causa de
las secuelas, entre ellas los efectos de la insulina y la generación de
productos finales de la glucosilación avanzada. El más conocido de éstos, la
hemoglobina A1c (HbA1c) se utiliza para el diagnóstico. La regulación de la
glucemia es el objetivo terapéutico principal para los pacientes con diabetes
tipo 1 y tipo 2. Los HC de la alimentación son los principales determinantes de
la glucemia y su restricción genera la mayor reducción de la glucemia
posprandial y de las concentraciones de glucosa globales, así como de la HbA1c.
Punto
2. Durante la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2, los aumentos en las calorías se debieron casi totalmente al aumento de los HC.
Datos de los NHANES indican que los
mayores contribuyentes al exceso de calorías en los EEUU entre 1974 y 2000 son
los HC. Entre el inicio y la finalización de los estudios NHANES , los HC en la
alimentación aumentaron en los hombres del 42% al 49% de las calorías. Para las
mujeres, los HC aumentaron del 45% al 52%. La cantidad absoluta de grasa
durante ese período disminuyó para los hombres y sólo aumentó ligeramente para
las mujeres.
Estas mediciones epidemiológicas están
avaladas por mecanismos bioquímicos. La estimulación continua de la producción
de insulina puede generar un estado anabólico que favorece más la síntesis de
triglicéridos (TG) que la lipólisis y la generación de lipoproteínas ricas en
TG. Además, la acumulación de grasa en el hígado y secundariamente en el
páncreas, crea ciclos que se autorefuerzan, que se cree que contribuyen al
inicio de la diabetes tipo 2.
El hígado graso produce alteración del
metabolismo de la glucemia en ayunas y aumento de la exportación de
lipoproteínas de muy baja densidad (LDL)-TG, que a su vez aumenta la llegada de
grasa a todos los tejidos, entre ellos a los islotes pancreáticos que producen
insulina. Estos ciclos hepáticos y pancreáticos van disminuyendo continuamente
la función de las células β.
El programa transcripcional de
lipogénesis hepática se activa directa e indirectamente por el consumo de HC.
La proteína de unión al elemento regulador del esterol y la proteína de unión
al elemento que responde a los HC son importantes reguladores transcripcionales
que se activan por la señal de HC para estimular nueva lipogénesis hepática.
Ésta a su vez causa esteatosis hepática, que se relaciona estrechamente con el
inicio de obesidad, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.
Punto
3. No es necesario adelgazar para obtener los beneficios de la restricción de
HC.
Como ya se mencionó, las dietas bajas en
HC en general tienen mejores resultados que las dietas explícitamente
hipocalóricas, pero como estos estudios son frecuentemente hipocalóricos por
diseño o debido a la reducción espontánea de la ingesta, no siempre es posible
excluir el efecto directo de la restricción calórica.
Esta es una consideración importante ya
que está bien establecido que los síntomas de la diabetes tipo 2 mejoran con el
adelgazamiento. Muchas personas con diabetes tipo 2, sin embargo, no tienen
sobrepeso y, a la inversa, muchas personas con sobrepeso nunca padecen diabetes
tipo 2. Las personas con diabetes tipo 1 generalmente no tienen sobrepeso.
Además, varias líneas de investigación avalan la idea de que no es necesario
adelgazar para poder regular la glucemia y otros síntomas de la diabetes.
Una serie de experimentos bien diseñados
demostró mejoría de la glucemia y de los parámetros hormonales y lipídicos en
condiciones donde se mantuvo a los pacientes con peso constante. El nivel más
eficaz de HC fue el 20%, que fue el nivel más bajo de HC estudiado, aunque
quizás un nivel menor podría haber sido más eficaz.
Punto
4. Aunque no es necesario adelgazar para obtener beneficios, ninguna
intervención es mejor que la restricción de HC para bajar de peso.
Este punto subraya que las dietas bajas
en HC proporcionan beneficios aún cuando no haya descenso de peso. No obstante,
estas dietas siempre tienen mucho mejores resultados quelas dietas hipograsas y
esto se mostró en varios estudios aleatorizados.
Las dietas hipograsas tuvieron muy poco
resultado a largo plazo para el adelgazamiento de personas no diabéticas. La
Women’s Health Initiative (WHI) es el ejemplo más reciente. En el estudio, con
48000 mujeres posmenopáusicas, se examinaron los resultados de la dieta en
relación con la conducta alimentaria habitual. El grupo con dieta hipograsa
consumió una dieta con 20% de grasas, rica en frutas, verduras y granos. Logró
sólo un modesto descenso de peso (promedio 2,2 kg) durante el primer año. Al
término de la intervención, todas habían recuperado ese peso. Una editorial del
JAMA afirmó que la dieta hipograsa había sido un fracaso en los EEUU. Tampoco
hubo ningún beneficio para la prevención de la diabetes o la enfermedad
cardiovascular.
Punto
5. La observancia de las dietas bajas en HC en personas con diabetes tipo 2 es
por lo menos tan buena como la observancia de cualquier otra intervención
dietética y con frecuencia es significativamente mayor.
La observancia de las dietas bajas en HC,
medida en estudios clínicos, habitualmente es igual o mejor que la de otras
dietas con la misma cantidad de calorías y es comparable con la de muchas
intervenciones farmacológicas. En 19 estudios en los que comparó la cantidad de
personas que efectuaron su dieta completa entre los que tenían restricción de
HC y los que tenían restricción de grasas se observaron conductas semejantes
para ambos grupos. Los resultados positivos se atribuyen al efecto de la
restricción de HC sobre la saciedad y la supresión del apetito. Las proteínas y
las grasas inducen saciedad y disminuyen las oscilaciones de la glucemia que
inducen el hambre. Además, los pacientes que recibieron insulina o secretagogos
de la insulina pueden disminuir sus dosis con las dietas bajas en HC.
Punto
6. Remplazar los HC por proteínas generalmente es beneficioso
Numerosos estudios aleatorizados,
controlados, examinaron las dietas con más proteínas y menos HC en relación con
las dietas hipograsas, y varias revisiones sistemáticas y metanálisis hallaron
que estas dietas tienen efecto más favorable sobre el adelgazamiento, la
composición corporal, el índice metabólico en reposo y el riesgo cardiovascular
que las dietas bajas en grasas.
Diversos estudios llegaron a la
conclusión de que las dietas con proteínas altas e HC bajos son favorables para
la masa y la composición corporal independientemente del consumo de calorías,
lo que en parte apoya la supuesta ventaja metabólica de estas dietas.
Punto
7. La grasa total y la grasa saturada de la alimentación no tienen relación con
el riesgo de enfermedad cardiovascular
Se efectuaron varios grandes estudios
desde que se formuló la llamada hipótesis dieta-corazón a mediados del siglo
XX. Ni el estudio Framingham original ni el WHI, así como tampoco más de una
docena de otras investigaciones pudieron mostrar una asociación entre los
lípidos de la alimentación y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
Se estudiaron los resultados conjuntos de
11 grandes estudios de cohortes de seguimiento del reemplazo de los ácidos
grasos saturados (AGS) por ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) o por HC. Las
conclusiones son convincentes. Casi todos los estudios muestran que el
reemplazo de los AGS por HC o AGPI no tuvo efecto.
Punto
8. Los ácidos grasos saturados del plasma son controlados más por los HC que
por los lípidos de la alimentación.
A pesar de que no se pudo determinar el
verdadero riesgo en el punto 8, una barrera significativa a la implementación
de la restricción de HC como tratamiento para la diabetes sigue siendo el temor
tradicional del efecto sobre la lipidemia y la tendencia de los AGS de la alimentación
a aumentar la colesterolemia. Esta preocupación surge de la idea de que debido
a que los AGS aumentan el colesterol y que la colesterolemia se asocia con ECV,
se presume que los AGS causarían cardiopatía. La falacia es que los datos son
estadísticos.
Faltaría demostrar que aquellos cuyo
colesterol aumentó por los AGS son los mismos cuyo colesterol era un factor
pronóstico de ECV. Es decir que es necesario mostrar un efecto directo de los
AGS alimentarios sobre la ECV. El punto anterior resaltó que esto ha sido
imposible. Los AGS de la alimentación no tienen relación con la ECV. Por otro
lado, los AGS del plasma se asocian con aumento del riesgo de ECV y resistencia
a la insulina.
Los SFA plasmáticos no se relacionan con
la grasa saturada de la alimentación, sino dependen más de los HC. El aumento
de los AGS surge del aumento de la producción de lipoproteínas que contienen
TG, la disminución de su eliminación y el efecto de los HC alimentarios en la
nueva síntesis de ácidos grasos. En un estudio se trató a 40 pacientes con
síndrome metabólico con dieta hipograsa o DCMBHC. El grupo DCMBHC mostró
disminución de los valores plasmáticos de AGS en relación con el grupo con
dieta hipograsa, a pesar de haber consumido tres veces más grasas saturadas que
el grupo con dieta hipograsa.
En algunos estudios se extrapolaron datos
de roedores a los seres humanos, y esto puede crear confusión, ya que en este
tema no se observan los mismos resultados en unos y en otros.
Punto
9. El mejor factor pronóstico de complicaciones microvasculares y, en menor
grado macrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 es la normalización de
la glucemia (HbA1c).
Los resultados del punto 7, (que los AGS
alimentarios no se relacionan con la ECV), no incluyeron específicamente pacientes
con diabetes. Se sabe que los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo2 tienen
mayor riesgo de ECV. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
estudió la incidencia de complicaciones microvasculares o macrovasculares en
5102 pacientes con diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente en 23 centros del
Reino Unido (RU) entre 1977 y 1991. El estudio halló que la variable clave fue
la HbA1c. A medida que ésta aumentaba, aumentaban los episodios de infarto de
miocardio (IM) mortales y no mortales.
Se observó que el IM disminuía en un 14%
por cada disminución del 1% de la HbA1c.
Se produjo una notable disminución del
37% de los criterios de valoración de riesgo microvascular por cada reducción
del 1% de la HbA1c. Es importante considerar que los autores no hallaron
umbrales específicos para la glucemia, al igual que en otros estudios. El
riesgo pareció aumentar para toda HbA1c mayor del 6%. Los resultados son una
clara demostración de que el aumento del riesgo de ECV en personas con diabetes
es la misma diabetes, como lo indica la HbA1c.
Punto
10. La restricción de HC en la alimentación es el método más eficaz (además de
la inanición) para disminuir los TG plasmáticos y aumentar las lipoproteínas de
alta densidad.
La restricción de HC es la intervención
más eficaz para mejorar el síndrome metabólico. Se efectuó un estudio
comparativo entre una dieta con bajo índice glucémico y una dieta rica en
cereales en 210 personas con diabetes tipo 2. Los resultados muestran el
aumento del 1,7 mg/ dl de la lipoproteína de alta densidad (HD L) para la
primera dieta y una disminución de 0,2 mg/dl para la dieta rica en cereales. En
comparación con las dietas anteriores, en un estudio con 84 pacientes obesos
con diabetes tipo 2, una dieta baja en HC muestra la mayor disminución de los
TG, así como el descenso de peso, de la HbA1c y la glucosa y mayor aumento del
HDL.
Estos resultados muestran la importancia
de la reducción de los HC en la diabetes.
El colesterol total y/o el colesterol LDL
son los marcadores lipídicos más empleados para evaluar el riesgo de ECV a
pesar de que no son buenos factores pronósticos.
Otros parámetros proporcionan mejor
evidencia del riesgo y tienden a mejorar con la restricción de los HC, entre
ellos la apolipoproteína (apo) B, el índice colesterol total/HDL y el índice
apoB/apoA1.
Si bien siempre se lo evalúa, varios
estudios no lograron avalar ninguna conexión entre el descenso del colesterol
LDL y la disminución de la mortalidad. Durante los primeros 14 años del estudio
Framingham, por cada descenso anual de 1 mg/dl de las cifras de colesterol hubo
un 14% de aumento de las muertes cardiovasculares y un 11% de aumento de la
mortalidad global. Otros estudios mostraron resultados similares.
Punto
11. En los pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC es
posible reducir y con frecuencia eliminar la medicación. Los pacientes con
diabetes tipo 1 en general necesitan menos insulina.
La restricción de los HC en la
alimentación, debido a su mayor eficacia para el descenso de la glucemia,
frecuentemente logra reducir y a menudo eliminar la medicación en pacientes con
diabetes tipo 2. También los pacientes con diabetes tipo1 necesitan menos
medicación cuando consumen una dieta baja en HC. En ambos casos, la restricción
de HC reduce la cantidad y la gravedad de episodios hiperglucémicos e
hipoglucémicos.
La disminución de la medicación junto con
la reducción de los síntomas se considera un signo de eficacia. Un estudio
demostró disminución de la medicación en pacientes con DCMBHC (20–50 g/d de HC)
en relación con una dieta moderada en HC y explícitamente hipocalórica. De 11
pacientes con medicación en la rama DCMBHC que finalizaron el estudio, 5
redujeron o suspendieron un medicamento y 2 suspendieron todos los
medicamentos. De los 13 pacientes con dieta con HC moderados, uno solo
suspendió un solo medicamento. En otro estudio, 17 de 21 pacientes con diabetes
tipo 2 redujeron o suspendieron los medicamentos para la diabetes con la
restricción de HC.
Punto
12. El descenso intensivo de la glucemia debido a la restricción de HC en la
alimentación no tiene efectos secundarios comparables a los efectos del
tratamiento farmacológico intensivo.
El estudio ACCORD (Action to Control
Cardiovascular Disease in Diabetes) se debió suspender debido a las muertes por
ECV. Después de 3,5 años de seguimiento, hubo 257 muertes en el grupo de
terapia intensiva y 203 en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo,
1,22; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,01-1,46; P =0,04). La hipoglucemia
que necesitó tratamiento y el aumento de peso >10 kg fueron más frecuentes
en el grupo de terapia intensiva (P < 0,001). Los resultados se
interpretaron como debidos al descenso intensivo de la glucemia en pacientes de
alto riesgo con diabetes tipo 2. El empleo intensivo de medicamentos en
pacientes de alto riesgo es una explicación más razonable.
En los datos de un subgrupo de
participantes del estudio ACCORD que tenían valores más bajos de HbA1c se puede
ver que el objetivo del descenso de la glucemia no produce ningún daño. Estos
pacientes no mostraron el mismo riesgo que aquellos con valores mayores.
Se identificaron los riesgos de varios
medicamentos recetados para la diabetes. La rosiglitazona está en continuo
debate. Se sugirió que era un riesgo significativo para el IM y para la muerte
por ECV, esta última de “significación limítrofe.”
Discusión
La necesidad de revaluar las
recomendaciones dietéticas para la diabetes surge de lo siguiente:
1. La imposibilidad de detener la
epidemia de diabetes con las recomendaciones actuales.
2. El fracaso específico de la dietas
hipograsas para mejorar la obesidad, el riesgo cardiovascular o la salud
general (puntos 1 y 4).
3. Informes constantes de efectos
secundarios de los medicamentos habitualmente recetados para la diabetes,
algunos bastante serios (punto 12).
4. Lo más importante, el éxito de las
dietas bajas en HC para mejorar la diabetes y el síndrome metabólico, sin
efectos colaterales.
Los beneficios de la restricción de HC son inmediatos y bien comprobados. La
mayoría de las objeciones provienen de los supuestos peligros de la grasa total
o la grasa saturada encarnados en la llamada hipótesis dieta-corazón. Hasta
ahora, el éxito clínico o experimental de esta hipótesis ha sido muy limitado.
(punto 8).
Está bien establecido que el
adelgazamiento, por cualquier método, es beneficioso para las personas con
diabetes. Las ventajas de la dieta baja en HC son que, debido a la mayor
saciedad, puede no ser necesaria la reducción explícita de las calorías. Para
el reemplazo de éstas, tanto las grasas como las proteínas pueden ser
beneficiosas (puntos 4 y 6) aunque en la práctica se recomiendan las grasas.
Quizás lo más importante sea que si se consumen pocos HC, la glucemia y otros
parámetros fisiológicos mejoran aunque no se logre el descenso de peso (punto
3).
Por último, se señala que el empleo de
dietas bajas en HC no es un experimento reciente y quizás se aproxime a la
alimentación empleada por gran parte de la humanidad durante decenas de miles
de años antes del surgimiento de la agricultura.
Los conocimientos actuales indican que la
restricción de HC debe ser el tratamiento estándar para la diabetes tipo 2 y el
tratamiento complementario para la diabetes tipo 1.
Los 12 puntos de evidencia representan las
ideas mejor investigadas sobre la diabetes.
Es improbable que una estrategia
alimentaria, al igual que una sola clase de tratamiento farmacológico sean lo
mejor para todos por igual. Los pacientes pueden rechazar la medicación o la
cirugía, pero es imposible que no se alimenten y la dieta baja en HC es la más
razonable para iniciar el tratamiento.
Posibles desventajas de la dieta baja en HC para personas con diabetes
Las dietas bajas en HC generalmente
tienen mejor cumplimiento, si bien las personas tienen gustos variados, así
como distintas percepciones del riesgo-beneficio.
La otra cara de las ventajas de disminuir
la medicación tiene una posible desventaja. Debido a la eficacia de la
restricción de HC sobre la glucemia, los pacientes que reciben hipoglucemiantes
corren peligro de sufrir hipoglucemia. Se recomienda disminuir la medicación
antes de iniciar la dieta baja en HC.
Conclusión
y recomendaciones
Esta revisión explicó 12 puntos de
evidencias fundamentadas en estudios clínicos y experimentales publicados, así
como en la experiencia de los autores. Los puntos están avalados por principios
establecidos en química biológica y fisiología y hacen hincapié en que los
beneficios son inmediatos y están documentados, mientras que las preocupaciones
sobre sus riesgos se basan en conjeturas no demostradas.
Los autores recomiendan que las
instituciones sanitarias gubernamentales o privadas organicen audiencias
públicas sobre estas cuestiones a fin de quienes investigan acerca de la
restricción de HC puedan argumentar a favor de ésta. La discusión abierta con
todos los involucrados sería valiosa. La gravedad de la diabetes bien lo
merece.
*Traducción y resumen objetivo
Dr. Ricardo Ferrería
Tomado de:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=86719
